Неспособность контролировать процесс мочеиспускания называют недержанием мочи. Патология может быть кратковременной или хронической, часто возникает у людей преклонного возраста и детей.

При гиперактивном, раздраженном мочевом пузыре увеличивается число мочеиспусканий, возникает подтекание урины – позывы к опорожнению мочевого пузыря возникают более 7–9 раз в течение дня, 2–3 раза за время ночного отдыха. Заболевание часто диагностируют у мужчин пожилого возраста, у рожавших женщин, детей дошкольного возраста.

Неудержание и недержание мочи – в чем отличие? Недержание – небольшое выделение урины при кашле и физических нагрузках. Причина – ослабленные тазовые мышцы, устранить проблему помогут специальные упражнения. Неудержание – позыв к мочеиспусканию возникает резко, человек не успевает добежать до туалета. Основная причина – неврозы, при которых мозг теряет способность контролировать процесс мочеиспускания.

Основные типы недержания:

1. Стрессовое недержание мочи – некоторое количество урины выделяется при кашле, смехе, беге – любых действиях, при которых сдавливается мочевой пузырь.
2. Переполнение мочи – мочевой пузырь всегда заполнен, опорожнение происходит не до конца. Патология возникает на фоне приема некоторые медикаментозных препаратов, гиперплазии предстательной железы, повреждения нервных тканей.
3. Функциональное недержание – отклонения психического и физического характера, которые ослабляют мускулатуру мочевого пузыря.
4. Смешанное недержание мочи – присутствие одновременно нескольких видов патологии.

Потребность к частому мочеиспусканию сопровождает болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, инфаркт. Временное недержание может возникнуть после некоторых хирургических операций, на фоне разного рода инфекций.

Основная причина недержание мочи у мужчин – заболевания простаты, что приводит к ухудшению состояния мышц сфинктера. Временная гиперактивность возникает после облучения при лечении злокачественных опухолей, продолжается в течение полугода. Аденома простаты – доброкачественное расширение простат, которое часто возникает у мужчин после 50 лет, часто приводит к недержанию. Мышцы тазового дна у мужчин ослабевают на фоне хронических запоров, малоподвижного образа жизни, постоянных чрезмерных нагрузок.

Важно! Недержание мочи часто симптом или следствие различных болезней, а не самостоятельная патология.

У женщин патология проявляется в виде боли и жжения во время мочеиспускания. В урине появляются примеси крови, сексуальный контакт причиняет дискомфорт, конечности могут потерять чувствительность.

Некоторые анатомические особенности женского организма становятся причиной частых заболеваний мочеполовой системы. Частые позывы к опорожнению при малом количестве мочи свидетельствуют об инфекции мочевыводящих путей – уретрит, цистит, поражение почек. Причиной раздраженного пузыря могут стать камни, миома матки, сахарный диабет, инсульт, сбои в работе эндокринной системы.

Стрессовое недержание мочи практически всегда возникает после родов, во время менопаузы – с возрастом и при беременности мышцы сфинктера теряют прежний тонус, уменьшается объем мочевого пузыря.

Причины женского недержания:

• частые естественные роды;
• выпадение матки – патология возникает у каждой второй рожавшей женщины;
• у пожилых женщин в период менопаузы недержание возникает на фоне недостатка эстрогена;
• послеоперационные травмы, облучение, удаление матки;
• лишний вес.

Важно! Временное недержание могут спровоцировать томаты, цитрусовые, шоколад, спиртные и кофеиносодержащие, острая еда.

Неспособность контролировать мочеиспускание встречается у 10–12% детей, чаще всего они страдают от ночного недержания мочи.

Важно! До 3–4 лет недержание мочи у детей – нормальное физиологическое состояние, которое вызвано незрелостью соматических и вегетативных механизмов регулирования мочеиспускания. Если проблема остается актуальной после 4 лет, необходимо пройти полное обследование, чтобы выявить причину.

Причины детского недержания:

• травмы головного и спинного мозга, психические заболевания – опухоли, инфекции, ДЦП, аутизм, эпилепсия;
• анатомические особенности строения органов мочеполовой системы;
• эндокринные заболевания – разные формы диабета, нарушений функций щитовидной железы;
• наследственный фактор;
• внутриутробные патологии – гестоз, маловодье, гипоксия плода, асфиксия во время родов;
• урогенитальные болезни – цистит, вульвовагинит, уретрит.

У детей недержание часто возникает на фоне развода родителей, конфликтов с другими детьми, смены коллектива или сильного стресса.

Диагностика

Для подтверждения диагноза необходимо пройти ряд исследований, сделать необходимые анализы, которые назначит врач после первичного осмотра и изучения основных симптомов.

Основные методы диагностики:

• дневник мочеиспускания – в нем необходимо фиксировать качество и объем суточной жидкости, частоту мочеиспусканий;
• клинический анализ мочи – предназначен для выявления наличия примесей крови, позволяет диагностировать сахарный диабет;
• клинический анализ крови – позволяет выявить основные заболевания, которые повлекли недержание;
• УЗИ органов таза – проводят для выявления изменений в структуре тканей почек и мочевого пузыря, определить наличие проблем с простатой;
• кашлевой тест – позволяет визуально увидеть количество урины при стрессовом недержании;
• уродинамические исследования – проводят для определения степени нарушений функций мочеполовых органов.

На основе результатов врач сможет подобрать индивидуальную схему лечения, чем раньше будет сделана диагностика, тем более безопасные и простые способы терапии будут использовать.

Как лечить недержание мочи

Избежать проблем с недержанием помогает пересмотр потребления жидкости – пить можно только в установленное время определенный объем воды. Такой метод терапии называется тренировкой мочевого пузыря, его рекомендуют сочетать с упражнениями Кегеля.

Медикаментозные препараты от недержания мочи:

1. Адреномиметики – Гутрон. Препарат способствует повышению тонуса сфинктера, уретры и сосудов. Побочные эффекты – повышение артериального давления.
2. Антихолинэстеразные средства – Убретид. Таблетки предназначены для улучшения мышечного тонуса, используют при гипотонии мочевого пузыря.
3. Антидепрессанты – Симбалта. Эффективное средство, но негативно сказывается на работе пищеварительной системы.
4. Препараты для снижения тонуса стенок мочевого пузыря – Везикар, Дриптан. Способствуют уменьшению мышечных сокращений.
5. Средства для улучшения кровообращения в тканях органов мочевыводящей системы – Дальфаз, Омник. Эффективно воздействуют на мочевой пузырь в стадии наполнения, что помогает полному опорожнению.
6. Овестин – гормональный крем использую для лечения женского недержания в период менопаузы.

При отсутствии положительной динамики после консервативного лечения, пациенту рекомендуют сделать операцию. Это может быть установка искусственного сфинктера или специальных лямок из синтетических материалов. Среди малоинвазивных хирургических методов наиболее популярные – инъекции Ботокса, коллагена, тефлоновой пасты.

Упражнение Кегеля – эффективная терапевтическая методика для лечения недержания мочи. При регулярном выполнении простых упражнений можно улучшить состояние мускулатуры тазового дна. Заметные улучшения отмечают у 7 человек из 10 через 15–20 дней регулярных тренировок.

Для начала нужно найти мышцы, которые необходимо тренировать. Во время опорожнения попытаться остановить струю – те мышцы, которые будут задействованы, следует регулярно тренировать.

Не менее 3 раз в день нужно сокращать и расслаблять мышцы – начинать с нескольких секунд, постепенно увеличиваю продолжительность до 2–3 минут.

Базовые упражнения:

1. Медленное сжатие – напрячь тазовые мышцы, на счет 3 расслабить. Постепенно довести время напряжения до 20 сек.
2. Сложное сжатие – упражнение происходит в несколько этапов, на каждом из которых необходимо увеличивать силу сжатия.
3. Быстрое сокращение – сжатие и расслабление мышц на максимальной скорости.
4. Выталкивание – во время упражнения работают мышцы, которые напрягаются при потугах или дефекации.

Недостаток гимнастики – неправильное напряжение мышц может привести к увеличению внутрибрюшного давления. Поэтому лучше, если на начальных этапах правильность выполнения будет контролировать специалист.

Что делать при недержании мочи в домашних условиях

Проблема недержания довольно деликатная, поэтому многие стесняются обращаться к врачу, предпочитают лечение народными средствами. Некоторые лекарственные травы помогут улучшить кровообращение и состояние мышц мочевого пузыря, но консультация врача все равно необходима.

При стрессовом недержании мочи необходимо приготовить сбор из равных частей шишек хмеля, корней валерианы, зверобоя и спорыша. Заварить 10 г смеси 300 мл кипятка, оставить на 30 минут. Принимать лекарство по 70 мл 2 раза в сутки.

Шалфей поможет при ночных проблемах с контролем мочеиспускания – 50 г сухой травы залить 1 л кипятка, емкость укутать, настаивать 2 часа. Принимать по 120 мл настоя 3 раза в день.

Людям пожилого возраста поможет свежий морковный сок – нужно употреблять по 200 мл напитка каждое утро до завтрака.

При энурезе у ребенка помогут укропные семена – 12 г сырья заварить 220 мл кипятка, оставить на час. Пить лекарство утром на голодный желудок – детям до 10 лет половину порции, после 10 лет нужно выпивать весь настой сразу.

Недержание мочи – распространенная проблема, встречается у женщин чаще, нежели у мужчин. Без надлежащего лечения проблема не исчезнет самостоятельно – необходимо использовать в комплексе гимнастику, народные и консервативные методы лечения.

Количество мочеиспусканий в сутки зависит от многих показателей – возраста, состояния внутренних органов, объема потребляемой жидкости, особенностей питания, психоэмоционального состояния. Поэтому ощущение, что хочется в...

Характерными заболеваниями пожилых людей являются проблемы, связанные с мочеиспусканием. С наступлением климакса у женщин начинается расслабление уретральных мышц, а сам мочеиспускательный канал становится менее упругим....

Стрессовое недержание мочи, или стрессорное недержание(код по МКБ 10 – N39) – деликатное урологическое заболевание, причиняющее много дискомфорта. Качество жизни с такой проблемой снижается, в то...

Недержание мочи – патологическое состояние, которое довольно часто встречается у детей как младшего, так и старшего возраста. Медицинское название заболевания – энурез. Характеризуется неспособностью контролировать...

Недержание мочи может возникать по различным причинам, однако в большинстве случаев данное состояние осложняется слабостью мышц таза, из-за чего приступы заболевания усиливаются. Чтобы быстрее, легче...

Недержание мочи может возникать по различным причинам, однако в большинстве случаев данное состояние осложняется слабостью мышц таза, из-за чего приступы...

Недержание мочи у женщин негативно отражается практически на всех аспектах жизни, значительно затрудняя профессиональную деятельность, ограничивая социальные контакты и внося дисгармонию в семейные отношения.

Данная проблема рассматривается несколькими отраслями медицины – урологией, гинекологией и неврологией. Это связано с тем, что недержание мочи является не самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением различных патологий в организме женщины.

Ошибочно считать, что недержание мочи поражает, если не пожилую часть прекрасного пола, то женщин после 50 лет. Недуг может проявиться в любом возрасте. Особенно если дама перешагнула отметку в тридцать лет или родила 2-3 малышей. Проблема не несет в себя опасности женскому организму, тем не менее, она подавляет морально, сильно снижает качество жизни больной.

В этой статье мы рассмотрим, почему возникает недержание мочи у женщин, в том числе после 50 лет. Какие причины способствуют этому явлению, и что с ним делать в домашних условиях.

Классификация

Различают несколько видов недержания мочи у женщин, а именно:

1. Императивное . Женское недержание мочи может быть результатом неправильной работы центральной и периферической нервной систем, а также нарушения иннервации непосредственно мочевого пузыря. В этом случае женщину беспокоят крайне сильные позывы помочиться, иногда при этом невозможно волевым усилием удержать мочу. Кроме этого, пациентка может страдать от учащенного мочеиспускания в дневное (чаще 8 раз) и ночное время (чаще 1 раза). Данный тип нарушений носит название императивного и наблюдается при синдроме гиперактивного мочевого пузыря.
2. Стрессорное недержание мочи у женщин связано с внезапными повышениями внутрибрюшного давления, возникающее в результате подъёма тяжёлых предметов, приступов кашля или смеха. Чаще всего медикам приходиться сталкиваться со стрессорным недержанием мочи у женщин. Мышечное ослабление и опущение тазовых органов специалисты связывают и с количеством содержания коллагена, которое наблюдается у женщин в менопаузе. Как утверждает медицинская статистика, 40% женщин испытывали хоть раз в жизни недержание мочи при напряжении.
3. Смешанная форма - в ряде случаев у женщин возможно сочетание императивного и стрессового недержания. Такое явление чаще всего наблюдается после родов, когда к непроизвольному мочеиспусканию приводят травматические повреждения мышц и тканей органов малого таза. Для данной формы недержания мочи характерно сочетание непреодолимого желания помочиться с неконтролируемым подтеканием жидкости при нагрузках. Такое нарушение мочеиспускания у женщин требует двустороннего подхода к лечению.
4. - форма характерна непроизвольным выделением мочи в любое время суток. Когда отмечается ночное недержание мочи у женщин, то речь идет о ночном энурезе.
5. Ургентное недержание мочи также характерно непроизвольным выделением мочи, которому, правда, предшествует внезапный и непреодолимый позыв к мочеиспусканию. Когда ощущается подобный позыв, женщина не в состоянии остановить мочеиспускание, она не успевает даже достичь туалета.
6. Постоянное недержание - связано с патологией мочевыводящих путей, аномалией строения мочеточника, несостоятельностью сфинктера и пр.
7. Подкапывание - сразу после акта мочеиспускания происходит незначительное подкапывание урины, которая остается и скапливается в уретре.

Наиболее распространенными являются стрессовое и ургентное недержание мочи, все остальные формы встречаются редко.

Причины недержания мочи у женщин

У женской части населения, в том числе и после 50 лет, причины к появлению недержания мочи могут быть самыми разнообразными. Тем не менее, данная патология наиболее часто наблюдается у тех женщин, которые родили. В данном случае большой процент заболевших замечен среди тех, кто имел затяжные или стремительные роды, если они сопровождались разрывами тазового дна или же иными родовыми травмами.

В целом недержание мочи происходит по причине ослабления мышц тазового дна или/и малого таза, нарушений в работе сфинктера уретры. Данные проблемы могут провоцироваться следующими заболеваниями и состояниям и:

• вынашивание ребенка и роды;
• лишний вес, ожирение;
• преклонный возраст (после 70 лет);
• камни в мочевом пузыре;
• аномальное строение мочеполовой системы;
• хронические инфекции в мочевом пузыре;
• хронический кашель;
• болезни альцгеймера, паркинсона;
• склероз;
• онкологическое заболевание мочевого пузыря;
• пролапс тазовых органов;
• хронический кашель.

Также, усиливают проявления недержания мочи в любом возрасте и некоторые лекарственные средства, а также пища: курение, алкогольные напитки, газированная вода, чай, кофе, препараты, расслабляющие мочевой пузырь (антидепрессанты и антихолинергические средства) или усиливающие выработку мочи (диуретики).

Диагностика

Чтобы разобраться, как лечить недержание мочи у женщин, нужно не просто диагностировать симптом, но и определить причину его развития. Особенно если речь идет о женщинах после 50 или 70 лет.

Поэтому для правильного выбора тактики лечения (и во избежание ошибок) в обязательном порядке необходимо выполнять следующий специальный протокол обследования:

• заполнение специфических опросников (оптимальный вариант – ICIQ-SF, UDI-6),
• составление дневника мочеиспусканий,
• суточный или часовой тест с прокладками (Pad-тест),
• влагалищный осмотр с кашлевой пробой,
• УЗИ органов малого таза и почек,
• комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

Лечение недержания мочи у женщин

Самое эффективное лечение зависит от причины недержания мочи у женщины, и даже ваших личных предпочтений. Терапия различна для каждой женщины и зависит от типа недержания и как оно влияет на жизнь. После того как врач диагностирует причину, лечение может включать в себя упражнения, обучение контролю мочевого пузыря, лекарства или комбинацию этих методов. Некоторым женщинам, возможно, потребуется хирургическое вмешательство.

• диета с исключением кофеина (без кофе, крепкого чая, колы, энергетических напитков, шоколада);
• контроль массы тела, борьба с ожирением;
• отказ от курения, алкогольных напитков;
• опорожнение мочевого пузыря по часам.

Консервативные методы лечения показаны главным образом молодым женщинам с невыраженными явлениями недержания мочи, возникшими после родов, а также у больных с повышенным риском хирургического лечения, у пожилых пациенток, ранее оперированных без положительного эффекта. Ургентное недержание мочи лечат только консервативно. Консервативную терапию обычно начинают со специальных упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна. Они оказывают также стимулирующее действие на мышцы брюшного пресса и органы малого таза.

В зависимости от причины энуреза у женщин, назначаются различные препараты, таблетки:

• Симпатомиметики – Эфедрин – способствует сокращению мышц, задействованных при мочеиспускании. Итог – энурез прекращается.
• Антихолинергические средства – Оксибутин, Дриптан, Толтерадин. Они дают возможность расслабить мочевой пузырь, а также, увеличить его объем. Эти лекарства при недержании мочи у женщин назначаются для восстановления контроля позыва.
• Десмопрессин – уменьшает количество образующейся мочи – выписывают при временном недержании.
• Антидепрессанты – Дулокситин, Имипрамин – выписывают, если причиной недержания является стресс.
• Эстрогены – препараты в виде женских гормонов прогестина или эстрогена – назначаются, если недержания возникает по причине недостатка женских гормонов. Такое случается в период климакса.

Недержанием мочи у женщин можно управлять с помощью лекарств. Но во многих случаях лечение основано на изменении поведенческих факторов и поэтому часто назначаются упражнения Кегеля. Эти процедуры в сочетании с лекарственными препаратами способны помочь многим женщинам с недержанием мочи.

Упражнения Кегеля

С любым типом недержания мочи у женщин помогут справиться упражнения Кегеля. Данные упражнения помогают укрепить мускулатуру брюшной полости и таза. При выполнении упражнений пациентки должны три раза в день по три секунды напрягать тазовые мышцы. Эффективность применения пессарий, специальных внутривагинальных резиновых приспособлений во многом зависит от вида недержания и индивидуальных особенностей анатомического строения организма.

Сжимайте мышцы промежности и задерживайте сжатие на 3 с, затем на такое же время расслабляйте их. Постепенно увеличивайте продолжительность сжатий-расслаблений до 20 с. При этом, расслабляйтесь постепенно. Применяйте также быстрые сокращения и активизацию мышц, используемых при стуле и родах.

Операция

Если устройства и лекарства при недержании мочи у женщин не помогают, то возникает необходимость в хирургическом лечении. Существует несколько типов операционного вмешательства, которые помогают устранить данную проблему:

1. Слинговые операции (TVT и TVT-O) . Эти вмешательства малоинвазивные, длятся около 30 минут, проводятся под местной анестезией. Суть операции крайне простая: введение под шейку мочевого пузыря или уретру специальной синтетической сетки в виде петли. Эта петля удерживает уретру в физиологичном положении, не позволяя моче вытекать при повышении внутрибрюшного давления.
2. Лапароскопическая кольпосуспензия по Burch . Операция проводится под общим наркозом, чаще лапароскопическим доступом. Ткани, расположенные вокруг уретры, как бы подвешивают к паховым связкам. Эти связки очень прочные, поэтому отдаленные результаты операции весьма убедительны.
3. Инъекции объемообразующих препаратов . В ходе процедуры под контролем цистоскопа в подслизистую оболочку уретры вводится специальное вещество. Чаще это синтетический материал, не вызывающий аллергии. В результате происходит возмещение недостающих мягких тканей и фиксация уретры в нужном положении.

Любая операция при недержании мочи направлена на возобновление правильного положения органов мочевыделительной системы. Операция при недержании мочи приводит к тому, что утечка мочи при кашле, смехе и чихании происходит значительно реже. Решение о проведении операции при недержании мочи у женщин должно быть основано на правильно поставленном диагнозе, так как отсутствие данного аспекта может привести к серьезным проблемам.

Народное лечение недержание мочи у женщин

Противников традиционных методов лечения наверняка интересует вопрос, как лечить недержание мочи народными средствами. В данном аспекте можно привести несколько рецептов:

1. Прекрасно помогут семена укропа огородного. 1 столовую ложку семян заливают стаканом кипятка и оставляют на 2-3 часа, хорошенько укутав. Затем получившийся настой процеживают. Весь стакан средства нужно выпить за 1 раз. И так делать каждый день до получения результата. Народные лекари утверждают, что этим способом можно вылечить недержание мочи у людей любого возраста. Есть случаи полного выздоровления.
2. Настой из травы шалфея : необходимо употреблять по одному стакану три раза в день.
3. Пропаренный настой из травы тысячелистника нужно выпивать не менее половины стакана 3 раза в день.
4. Тысячелистник – это травка, которая встречается почти повсеместно, – настоящий кладезь для народных целителей. Если нужно избавиться от непроизвольного мочеиспускания, то возьмите 10 граммов тысячелистника с цветами на 1 стакан воды. Кипятите 10 минут на малом огне. Затем оставьте для настаивания на 1 час, не забыв укутать свой отвар. Принимать по половине стакана 3 раза в день.

При лечении народными средствами важно не запустить процесс недержания мочи и предотвратить развитие более серьезных заболеваний, предпосылками которых может быть непроизвольное мочеиспускание (например, цистит, пиелонефрит).

(инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения. Выделяют стрессовое, ургентное, смешанное, парадоксальное, временное недержание мочи. Диагностика заключается в обследовании мочеполовой системы и выявлении причины недержания мочи, в соответствии с которой осуществляется выбор лечебной тактики.

Общие сведения

(инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения.

Усредненные данные говорят о том, что недержанием мочи в той или иной форме страдает около 20% населения всего земного шара. Российские исследователи в области урологии утверждают, что недержание мочи наблюдается у 12-70% детей и 15-40% взрослых. С возрастом частота недержания мочи возрастает как у мужчин, так и у женщин. В группе людей младше сорока лет недержание чаще встречается у женщин. В старшей возрастной группе доля мужчин увеличивается из-за возрастных изменений простаты.

Недержание мочи резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации. Недержание мочи является не самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением патологических процессов различного генеза. Подход к лечению недержания мочи должен определяться с учетом основного заболевания.

Классификация недержания мочи

Выделяют ложное и истинное недержание мочи.

Ложное недержание мочи.

Ложным недержанием мочи называется непроизвольное вытекание мочи при врожденных (тотальная эписпадия уретры , экстрофия мочевого пузыря , эктопия устья мочеточника с выходом во влагалище или мочеиспускательном канале и т. д.) или приобретенных (мочевой свищ после травмы) дефектах уретры, мочеточника или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи. Если недержание мочи развивается при отсутствии перечисленных и подобных им грубых дефектов, оно называется истинным.

Причины недержания мочи

Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Многократные или осложненные роды, ожирение , хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза, занятия тяжелой атлетикой и некоторыми другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое взаиморасположение тазовых органов и влиять на порог чувствительности нервных рецепторов. Следствием изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна становится недержание мочи.

Гормональные причины недержания мочи. Дефицит эстрогенов при климаксе приводит к развитию атрофических изменений в оболочках мочеполовых органах, связках и мышцах тазового дна, что, в свою очередь, становится причиной недержания мочи.

Травмы и заболевания центральной и периферической системы. Недержание мочи может развиться при нарушении кровообращения , воспалительных заболеваниях, травмах и опухолях спинного и головного мозга, сахарном диабете , рассеянном склерозе и некоторых пороках развития центральной и периферической нервной системы.

Типы недержания мочи

Для начала рассмотрим процесс нормального мочеиспускания. Моча вырабатывается почками, поступает в мочевой пузырь, накапливается и растягивает его стенки. Детрузор (мышца, изгоняющая мочу) в процессе наполнения пузыря находится в расслабленном состоянии. При определенном давлении рецепторы в стенке мочевого пузыря возбуждаются. Появляется позыв на мочеиспускание. Детрузор напрягается, сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Мочеиспускание происходит, когда давление в детрузоре превышает давление в уретре. В норме человек может контролировать мочеиспускание, напрягая и расслабляя сфинктер и мышцы тазового дна.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовым называется недержание мочи, возникающее при состоянии, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления (интенсивная физическая нагрузка, кашель, смех). Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют.

Стрессовое недержание мочи возникает вследствие ослабления тазового дна при пониженном содержании коллагена в тазовых связках. Снижение уровня коллагена бывает врожденным, но чаще развивается при недостатке эстрогена в менопаузальном и постменопаузальном возрасте.

Стрессовое недержание чаще развивается у курящих женщин. Курение приводит к понижению уровня витамина С в организме. Поскольку снижение уровня витамина С влияет на прочность коллагеновых структур, некоторые исследователи полагают, что причиной стрессового недержания мочи у курящих женщин также является дефицит коллагена.

Одной из причин стрессового недержания мочи является развитие чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря или несостоятельности жима (сфинктера) мочевого пузыря. Шейка при этих состояниях растянута или смещена. Сфинктер не может полноценно сокращаться. Отсутствие достаточного сопротивления при повышении внутрибрюшного давления становится причиной недержания мочи.

Причиной стрессового недержания мочи в некоторых случаях становится непосредственное повреждение сфинктера (при переломе тазовых костей , повреждении наружного сфинктера у мужчин во время операции на предстательной железе и т. д.).

Ургентное недержание мочи

Ургентным называется недержание мочи, возникающее при повелительном (императивном) позыве на мочеиспускание. Больной испытывает потребность помочиться немедленно и не может отложить мочеиспускание даже на очень короткий промежуток времени. В некоторых случаях ургентного недержания мочи позыв не выражен или слабо выражен.

Напряжение детрузора в фазе наполнения (гиперактивность мочевого пузыря) является нормой у детей в возрасте до 2-3 лет. Затем тонус детрузора меняется. Однако, примерно у 10-15% людей гиперактивность мочевого пузыря сохраняется в течение всей жизни. Недержание мочи при этом появляется, если давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре.

В некоторых случаях гиперактивность мочевого пузыря развивается при патологических процессах в центральной и периферической нервной системе. В качестве провоцирующего фактора при ургентном недержании могут выступать внешние раздражители (нервное возбуждение, прием алкогольных напитков, звук текущей воды, выход из теплого помещения на холод). Значимость контроля над мочеиспусканием в отдельных случаях становится причиной невротической «привязки» ургентного недержания мочи к определенным событиям (например – появление на людях).

Смешанное недержание мочи

При смешанном недержании наблюдается сочетание симптомов ургентного и стрессового недержания мочи.

Парадоксальное недержание мочи (недержание переполнения)

Развивается у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями мочеполовых органов (чаще - аденомой простаты , реже – стриктурой уретры различной этиологии и раком простаты). Связано с перенаполнением и перерастяжением мочевого пузыря из-за длительно существующих препятствий оттоку мочи.

Временное (транзиторное) недержание мочи

В отдельных случаях недержание мочи развивается при воздействии ряда внешних факторов (острый цистит у пожилых людей, сильное алкогольное опьянение, запоры) и исчезает после устранения этих факторов.

Диагностика недержания мочи

Диагностика начинается с определения причин и выраженности недержания мочи. Собирают жалобы пациентов, подробный анамнез развития недержания. Пациент заполняет дневник мочеиспусканий, в котором отражается объем и частота мочеиспусканий. При недержании мочи у женщин большое диагностическое значение приобретает консультация гинеколога с проведением гинекологического осмотра, во время которого выявляется цистоцеле , опущение матки и влагалища. Проводится кашлевый тест (при выраженном опущении матки и передней стенки влагалища тест иногда бывает отрицательным; в таком случае предполагается возможная скрытая форма недержания мочи). Для точного определения потерь мочи проводится прокладочный тест.

Анатомическое состояние тазового дна, накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря исследуются при помощи УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии . Проводится лабораторное исследование мочи, выполняются посевы мочи на микрофлору.

Лечение недержания мочи

В наше время недержание мочи лечится как консервативно (медикаментозная и немедикаментозная терапия), так и оперативно. Терапевтическая методика подбирается урологом индивидуально после детального обследования пациента, определения причин и степени недержания мочи. Показанием к хирургическому лечению недержания мочи является неэффективность или недостаточный эффект консервативной терапии.

Немедикаментозная терапия недержания мочи

Всем больным с недержанием мочи показаны тренировки мочевого пузыря. Пациентам рекомендуют выполнять упражнения для тазовых мышц. Проводятся общие мероприятия (нормализация физической активности, диета, способствующая снижению веса).

Тренировка мочевого пузыря состоит из трех этапов: обучения, составления плана мочеиспусканий и выполнения этого плана. У пациента, в течение длительного времени страдающего недержанием мочи, вырабатывается особый стереотип мочеиспускания. Больной боится, что мочеиспускание может произойти в неподходящее время, поэтому старается опорожнить мочевой пузырь заблаговременно, при возникновении первого слабого позыва.

Тренировка мочевого пузыря проводится для того, чтобы постепенно увеличить временной интервал между мочеиспусканиями. Для пациента составляется индивидуальный план мочеиспусканий. Если позывы на мочеиспускание появляются в неурочное время, больной должен их сдерживать, интенсивно сокращая анальный сфинктер. Вначале устанавливается минимальный интервал между мочеиспусканиями. Через каждые 2-3 недели этот интервал увеличивают на 30 минут до тех пор, пока он не достигнет 3-3,5 часов.

Как правило, тренировка мочевого пузыря проводится одновременно с курсом медикаментозной терапии. Лечение продолжается около трех месяцев. По истечении этого периода времени у пациента обычно формируется новый стереотип мочеиспусканий. При успешном лечении отмена медикаментов не должна вызывать учащения мочеиспусканий или приводить к недержанию мочи.

Создана специальная методика тренировки мочевого пузыря для пациентов с тяжелыми интеллектуальными нарушениями – так называемые «мочеиспускания по подсказке». Обучение проводится в три этапа. Вначале пациента учат определять, когда он сухой, а когда – мокрый после мочеиспускания. Затем обучают распознавать позыв и сообщать о нем окружающим. На последнем этапе добиваются полного контроля пациента над мочеиспусканием.

Медикаментозная терапия недержания мочи

Медикаменты применяются при лечении всех форм недержания мочи. Наибольший эффект от медикаментозной терапии наблюдается у пациентов с ургентным недержанием. Лекарственные средства назначают, чтобы увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его сократительную активность.

Препаратами выбора при лечении ургентного недержания мочи являются спазмолитики и антидепрессанты. Один из наиболее эффективных препаратов, применяющийся при терапии недержания мочи – оксибутин. Препарат прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС и расслабляет детрузор. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность курса медикаментозного лечения при недержании мочи, как правило, не превышает 3 месяцев. Эффект терапии обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше. При возобновлении недержания мочи проводятся повторные курсы медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение недержания мочи

В большинстве случаев хорошего результата при лечении недержания мочи удается достигнуть консервативными методами. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта от медикаментозной и немедикаментозной терапии проводится оперативное лечение недержания мочи . Операционная тактика определяется в зависимости от формы недержания мочи и результатов предшествующего консервативного лечения. Операция чаще требуется пациентам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже – больным, страдающим ургентным недержанием мочи.

Существуют малоинвазивные методы лечения недержания мочи. Пациенту выполняют инъекции коллагена, гомогенизированного аутожира, тефлоновой пасты и др. Данный методика применяется при стрессовом недержании мочи у женщин, если отсутствуют нейрогенные расстройства мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь). Лечение не показано при выраженном опущении мочевого пузыря и стенок влагалища.

При хирургическом лечении недержания мочи широко применяются петлевые (слинговые) операции. Для формирования свободной петли применяют синтетические материалы (набор TVT , TVT-O , TOT), лоскут из передней стенки влагалища, мышечно-апоневротический или кожный лоскут. Наибольшая эффективность (90-96%) достигается при использовании синтетических материалов.

Проблемы лечения и профилактики недержания мочи

Несмотря на широкую распространенность недержания мочи, лишь небольшой процент больных обращается к врачам. Препятствием нередко становятся предубеждения или ложный стыд. Люди пожилого и старческого возраста иногда воспринимают недержание мочи, как естественное возрастное изменение. Длительное страдание приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, ухудшению качества жизни и фактической инвалидизации больных.

Между тем, недержание мочи, вне зависимости от его этиологии, не является естественным проявлением, вызывается отклонениями структуры или функции некоторых органов и в большинстве случаев устраняется при подборе соответствующих методов лечения. Следует учитывать, что эффективность терапевтических мероприятий при недержании мочи возрастает в случае раннего обращения больного.

Недержание мочи у женщин

Недержание мочи - это достаточно распротраненное патологическое состояние при котором женщина не может удержать мочу в мочевом пузыре при этом происходит непроизвольное её выделение.

Конечно данная проблема не угрожает жизни и здоровью женщины но значительно снижает качество жизни пациентки, подавляет её моральное состояние, такие женщины часто угнетены, раздражительны, зациклены на своей болезни.

Многие женщины никому не говорят о своей проблеме, считая её постыдной и редко обращаются к врачу предпочитая использовать прокладки как помощь в связи с болезнью.

Но в последнее время начинаю замечать, количество обращений к доктору, в связи с данной проблемой увеличивается, видимо сказывается информационная осведомлённость женщин, которые читают современнные журналы, смотрят медицинские передачи, используют интернет и видят что проблему можно решить.

Недержание мочи имеет свою классификацию и подразделяется на :

• Стрессовое недержание мочи;
• Ургентное недержание мочи;
• Смешанное (комбинированная форма недержания мочи);

• Постоянное недержание мочи - жалоба на постоянное подтекание мочи;
• Энурез - любая непроизвольная потеря мочи;
• Ночной энурез - жалоба на потерю мочи во время сна;
• Другие типы недержания мочи. Могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

В практике врача чаще встречаются 3 вида недержания мочи стрессовое, ургентное, смешанное. Ниже раскрою Вам эти понятия более шире.

Стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи связанное с повышением давления в мочевом пузыре. Такое недержание возникает у женщины во время кашля, чихания, смеха, поднятия тяжестей, бега и пр.

Императивное недержание мочи (ургентное недержание или неудержание) - это непроизвольное подтекание мочи во время острого, нестерпимого позыва на мочеиспускание. При такой форме женщина иногда удерживает мочу но ей приходится срочно искать туалет, чтобы опорожнить мочевой пузырь.

Смешанное недержание мочи - это когда женщина испытывает непроизвольную утечку мочи с резким позывом на мочеиспускание.

По нашим наблюдениям стрессовое недержание это самый частый вид инконтиненции у женщин.

Причины развития инконтиненции у женщин :

• Недержание мочи развивается чаще у рожавших женщин, особенно у тех, которые перенесли затяжные или стремительные роды, несколько родов, особенно если во время родов были травмы промежности, разрывы мышц тазового дна. Риск развития недержания мочи прямо зависит от количества родов.
• Обширные гинекологические операции (пангистерэктомия, экстирпация матки и пр.), во время операций есть большая вероятность повреждения повреждения нервов отвечающих за тонус сфинктера и детрузора, в связи с чем возникает нарушение иннервации этих органов и в дальнейшем недержание мочи.
• Климакс один из важных факторов предрасполагающих к недержанию мочи в связи с дисбалансом горомнов.

• Пожилой и старческий возраст является достаточно серьёзным фактором в развитии недержания мочи у женщин, при котором мышшечный, замыкательный аппарат мочевого пузыря теряет свой тонус на фоне возрастного угасания гормонального фона.
• Травмы промежности при которых повреждаются нервные стволы отвечающие за мочеиспускание, так и нарушается анатомическая целостность мочевыводящих путей.
• Заболевания центральной и периферической нервной системы, которые сопровождаются нарушением функции тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, пороки развития).
• Ожирение.

• Тяжелый физический труд.
• Тяжелые виды спорта.

Диагностика недержания мочи :

Во время диагностики инконтиненции необходимо определить причину и форму недержания мочи.
Затем выбрать метод лечения недержания мочи. Итак ниже приведу методы исследования, которые необходимо пройти женщине страдающей недержанием.

• Клиническое обследование - осмотр и опрос пациентки. Во время данного обследования можно узнать когда и как начиналось недержание, сколько и какие были роды, были ли у больной тяжелые операции в области малого таза, какими хроническими заболеваниями страдает женщина (запоры, хронический бронхит, кашель, неврологические заболевания и пр.).

• Врач должен предложить больной ведение дневника мочеиспускания, где указывается сколько выделяется мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за сутки, вносятся все эпизоды недержания мочи, количество прокладок, которые больная использовала и физическую активность пациентки.
• Больную необходимо осмотреть на гинекологическом кресле и определить есть ли у больной опущение половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе и натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожи и слизистых половых органов.

• После чего больная сдаёт общие анализы крови и мочи
• Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам
• Проводится ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, количество остаточной мочи. Во время проведения узи обследования можно выявить различную патологию почек, мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря и пр. Также проводится трансвагинальное узи обследование мочевого пузыря.

• Рентгеновские методы исследования мочевого пузыря: цистоуретрография и микционная цистоуретрография.

• Проводится цистоскопия во время, которой можно выявить несостоятельность сфинктера мочевого пузыря и другие различные заболевания мочевого пузыря.

• Также проводится уродинамическое исследование, которое включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
• Электромиографическое исследование – определяют состояние мышц тазового дна.
• Урофлоуметрия- оценка функционального состоянии мочевого пузыря и мочевых путей.

После получения результатов исследований врач должен установить точный диагноз и выбрать правильную методику лечения недержания мочи. Ниже расскажу Вам какие бывают методы лечения недержания мочи у женщин и какие консервативные и оперативные методы мы применяем в своей работе.

Лечение недержания мочи

Физические упражнения для лечения недержания мочи (Лечебная физкультура) :

В начале лечения прибегают к назначению физических упражнений для тренировки мышц тазового дна, которые разработал Арнольд Кегель. Гинеколог по имени Арнольд Кегель pазpаботал пpогpамму упражнений для укрепления мышц тазового дна, предназначенную для лечения недержания мочи у женщин.

Женщина может идентифицировать мышцы тазового дна следующим образом:
- Сесть на унитаз;
- Раздвинуть ноги;
- Попытаться остановить струю мочи не двигая ногами.

Мышцы, которые используются для остановки струи мочи и есть промежностные мышцы тазового дна. Если не удастся обнаружить их с первой попытки, необходимо попробовать несколько раз.

Упpажнения Кегеля состоят из трех частей :

1. Медленные сжатия . Напрягите мышцы, как вы делали для остановки мочеиспускания. Медленно сосчитайте до трех. Расслабьтесь. Будет чуть сложнее, если, зажав мышцы, удерживать их в таком положении 5-20 секунд, потом плавно расслабить. «Лифт» - начинаем плавный подъём на «лифте» - зажимаем мышцы чуть-чуть (1 этаж), удерживаем 3-5 секунд, продолжаем подъём – зажимаем чуть сильнее (2 этаж), удерживаем, и т. д. до своего предела – 4-7 «этажей». Вниз спускаемся так же поэтапно, задерживаясь на пару секунд на каждом этаже.
2. Сокращения . Напрягите и расслабьте мышцы как можно быстрее.
3. Выталкивания . Потужьтесь вниз умеренно, как при дефекации или pодах. Это упражнение, кроме промежностных мышц, вызывает напряжение и некоторых брюшных. Вы также ощутите напряжение и расслабление ануса.

Начните тpениpовки с десяти медленных сжатий, десяти сокращений и десяти выталкиваний по пять pаз в день. Через неделю добавьте по пять упражнений к каждому, продолжая выполнять их пять pаз в день. Добавляйте по пять к каждому упражнению через неделю, пока их не станет по тридцать. Затем продолжайте делать по крайней мере пять наборов в день для поддержания тонуса. Вы должны выполнять 150 упражнений Кегеля каждый день.

Вы можете выполнять упражнения практически где угодно: во время вождения машины, прогулки, пpосмотpа телевизора, сидя за столом, лежа в кровати. В начале занятий может оказаться, что ваши мышцы не хотят оставаться в напряженном состоянии во время медленных сжатий. Возможно вы не сможете выполнять сокращения достаточно быстро или ритмично. Это потому, что мышцы пока слабые. Контроль улучшается с практикой. Если мышцы устали в середине упражнения, отдохните несколько секунд и продолжайте. Не забывайте дышать естественно и ровно во время упражнений.

Медикаментозное лечение недержания мочи

Антидепрессанты (дулоксетин или имипрамин). Дулоксетин помогает контролировать стрессовое недержание и сокращает количество случаев его проявления. Имипрамин способствует расслаблению мочевого пузыря и сокращению мышц его шейки.

Для лечения неотложного недержания :

• Антихолинергические средства такие как детрузитол, дриптан и оксибутинин (сибутин), везикар обладают положительным эффектом при недержании мочи, но имеют и побочные эффекты, включая сухость во рту, запор, ухудшение зрения и невозможность совершить мочеиспускание.
• Имипрамин (также именуемый тофранилом) – это антидепрессант, который может использоваться для лечения обоих типов недержания мочи – стрессового и неотложного. В большинстве случаев применение этого препарата сочетается с употреблением антихолинергических средств.

Гормонозаместительная терапия.
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ), эстроген-прогестиновое лечение, основано на комбинированном принятии двух гормонов: эстрогена и прогестина. Этот метод может использоваться с целью лечения симптомов менопаузы возникающих вследствие изменения гормонального фона.

Также применяют физиотерапевтическое лчение (амплипульс для электростимуляции мышц тазового дна).

По нашим наблюдениям лечебная физкультура, медикаментозное, физиотерапевтическое и фито-лечение даёт эффект только при лёгких формах недержания мочи .

В более тяжёлых случаях мы прибегаем к проведению хирургического лечения недержания мочи в Николаеве и используем следующие методы:

• Среднеуретральные слинговые операции - прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой).
• TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT ).

• Проксимальные субуретральные фасциальные слинги.
• Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch).

В последнее время в нашей практике используются самые современные операции при недержании мочи это такие операции как TVT и TVT-O . Суть операции проведение специального слинга под мочеиспускательный канал, изменение угла уретры, после чего женщина удерживает мочу в мочевом пузыре.

• Ходите в туалет в определённое время, не передерживайте мочу. Начните с интервала в 1 час, постепенно доведите его до 2 – 3 часов;
• Не пейте очень много жидкости (это часто не рекомендуют при программах похудения), но при этом не ограничивайте себя в питье;
• Не злоупотребляйте крепким кофе и алкоголем;
• Следите за стулом, не допускайте запоров;
• Бросьте курить, лечите хронический бронхит;
• Следите за весом (при ожирении внутренние органы оказывают дополнительное давление на мочевой пузырь);
• Пробуйте дважды опорожнять мочевой пузырь (через короткий промежуток времени после первого мочеиспускания помочитесь ещё раз);
• Делайте физические упражнения, укрепляющие мышцы тазового дна.

Статью подготовил врач-уролог Смерницкий В.С.
Если у Вас появились вопросы по данной теме задавайте их On-line консультирующему урологу.

Желаем Вам здоровья!

Внимание! Если у Вас возникли какие-либо вопросы - не стесняйтесь задавать их на нашем

Недержание мочи (инконтиненция) - патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Согласно современным представлениям, выделяют следующие его разновидности:

стрессовое - недержание мочи при напряжении в результате недостаточности сфинктера уретры и/или слабости мышц тазового дна;

ургентное (императивное) - недержание мочи в результате настоятельного неудержимого позыва к мочеиспусканию; больной не в состоянии волевым усилием отменить позыв к акту мочеиспускания и вынужден осуществлять последний в первые секунды после его возникновения;

смешанное - сочетание стрессового и императивного недержания мочи;

нейрогенное (рефлекс-недержание) - недержание мочи у больных с поражением нервной системы (перелом позвоночника с повреждением спинного мозга, множественный парез, паралич и др.);

недержание мочи при переполнении мочевого пузыря - возникает в результате относительной недостаточности сфинктера при переполненном и перерастянутом мочевом пузыре у больных с инфравезикальной обструкцией (ДГПЖ, склероз и рак предстательной железы) или атонией детрузора;

экстрауретральное - обусловлено врожденными и приобретенными дефектами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (эктопия устья мочеточника, мочевые свищи и др.);

ночной энурез - непроизвольное выделение мочи во время сна.

16.1. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН

Недержание мочи у женщин можно разделить на трансуретральное и экстрауретральное.

Трансуретральное (истинное) недержание мочи происходит по уретре. К нему относится стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.

Экстрауретральное (ложное) недержание мочи происходит в результате врожденных и приобретенных дефектов мочевых путей. К врожденным прежде всего относятся эктопия устьев мочеточников, экстрофия мочевого пузыря и др., к приобретенным - различного вида мочевые свищи, возникшие после ятрогенных повреждений мочевых путей во время оперативных вмешательств. Реже к ним приводят травмы другого рода.

Основными типами недержания мочи у женщин являются стрессовое, ур-гентное и их сочетание (смешанное).

16.1.1. Стрессовое недержание мочи

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society -ICS), стрессовое недержание мочи - это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры.

В данном случае под стрессом понимают не психоэмоциональное состояние человека, а внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках и т. д. Более подходящее и чаще применяемое на практике определение этого заболевания - недержание мочи при напряжении.

Стрессовое недержание мочи - важная социальная проблема, ведущая к психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Многие женщины вынуждены из-за этого менять привычный образ жизни, ограничивать повседневную активность. Им приходится избегать общения и появления в общественных местах, чтобы не попасть в неловкое положение. Некоторые абсолютно неоправданно считают это нормальным возрастным проявлением, не требующим коррекции, другие не обращаются к врачу из-за стыдливости или отсутствия информации о возможности эффективного лечения.

Эпидемиология. Наиболее часто недержание мочи встречается у женщин активного трудоспособного возраста в 40-50 лет. Вероятность его развития выше у тех пациенток, которые во время беременности или в ближайшее время после родов отмечали хотя бы один эпизод подтекания мочи. У нерожавших женщин стрессовая инконтиненция встречается в 10 % случаев, у перенесших операцию кесарева сечения - в 15 %, у рожавших через естественные родовые пути - в 20 % случаев. Женщины европеоидной расы страдают недержанием мочи чаще, чем азиатки и афроамериканки. Заболеваемость увеличивается с возрастом. К 50 годам стрессовое недержание мочи встречается у 30 %, в возрасте старше 70 лет - у 40 % женщин.

Этиология и патогенез. В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре. В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным. Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается его анатомической макро- и микроструктурой, полноценной нервной регуляцией и адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию. Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечно-полосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин. Количественные и качественные изменения микроархитектоники приводят к нарушению основных свойств сфинктера - его сократимости, растяжимости и способности противодействовать внешнему давлению.

В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения моче-выводящих путей в полости таза. При ослаблении связочного аппарата и мио-фасциальных структур возможны опущение и ротация уретры. Нарушение нейрогенной регуляции замыкательной функции уретры (прерывание соматических нервов, иннервирующих тазовое дно, повреждение вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкомышечного сфинктера, или поражение крестцовых сегментов спинного мозга, откуда берут начало эти периферические нервы-проводники) приводит к дисфункции сфинктеров.

Факторы риска развития недержания мочи можно разделить на три группы: 1) предрасполагающие; 2) провоцирующие; 3) акушерские и гинекологические.

К основным предрасполагающим факторам относятся: раса, наследственность и неврологические нарушения (травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы). Провоцирующими факторами являются: возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, курение и менопауза. Акушерские и гинекологические факторы - это беременность, роды, перенесенная эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, крупный плод, перенесенные операции на органах таза, лучевая терапия и пролапс тазовых органов.

Классификация. Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию T. A. Stamey (1975):

легкая степень - потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке;

средняя степень - потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании;

тяжелая степень - потеря мочи в покое, без напряжения.

Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи.

Пациентке предлагают заполнить специальный дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где отражаются все физиологические и патологические изменения акта мочеиспускания в течение трех суток и более. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, а также суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную и достоверную информацию о числе мочеиспусканий и объеме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности,

степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутри-брюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза.

Таблица 16.1. Дневник регистрации мочеиспусканий

Физикальное обследование заключается в определении индекса массы тела пациентки (с целью выявления ожирения), неврологического статуса и влагалищном осмотре. Во время влагалищного осмотра оценивают состояние наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и характер выделений. Обращают внимание на наличие атрофических изменений, характерных для эстрогенной недостаточности, при которой может снижаться тонус уретры и ее замыкающая функция. В покое и при натуживании определяют положение передней и задней стенок влагалища, шейки и тела матки. Ослабление связочного аппарата и миофасциальных структур приводят к таким патологическим изменениям, как уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин с уретро- и цистоцеле отмечается стрессовое недержание мочи.

В диагностике недержания мочи при напряжении проводят специальные тесты - кашлевой и с прокладками. Для оценки кашлевого теста пациентка с заполненным мочевом пузырем, находясь в гинекологическом кресле, покашливает или натуживается. Тест считается положительным, если происходит непроизвольное выделение мочи.

Тест с прокладками (Pad-тест) может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Он дает количественную оценку потери мочи и основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Тест является положительным, если разница в весе прокладок превышает 1 г при проведении часового теста и 4 г при проведении 24-часового теста.

Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания. Наличие признаков воспаления (лейкоцитурия) может сопровождаться нарастанием симптомов недержания мочи. В этом случае для уточнения патогенной микрофлоры проводят микробиологическое исследование мочи.

Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение. Стандартная уродинамика включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию. Урофлоуметрия характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря и является скрининговым методом определения инфравезикальной обструкции. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объем/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической емкости и наличие непроизвольных сокращений детрузора. Для стрессового недержания мочи характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе во время исследования отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи. Профилометрия уретры определяет внутриуретральное давление, что дает возможность оценить замыкательную функцию наружного сфинктера мочевого пузыря в покое и при кашле.

Рентгенологическое обследование включает уретроцистографию, которая показывает анатомию мочевого пузыря и уретры. По результатам исследования

оценивают состояние, форму мочевого пузыря, положение его шейки и уретры, динамику происходящих изменений в покое и при напряжении. Исследование вместе с влагалищным осмотром позволяет определить тип недержания мочи по Международной классификации.

УЗИ начинают с оценки состояния почек, а затем мочевого пузыря. Определяют форму, положение, количество остаточной мочи, выявляют возможные патологические изменения (дивертикулы, камни и новообразования). Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.

Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать с ургентной инконтиненцией. Нередко они могут сочетаться. Стрессовая форма недержания мочи наблюдается у 50 %, ургентная - у 20 % и смешанная - у 30 % женщин. В табл. 16.2 приведены симптомы, признаки и уродинамические данные различных видов недержания мочи.

Таблица 16.2. Виды недержания мочи

Лечение. В лечении стрессового недержания мочи применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут

улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи. В случаях значительной потери мочи при напряжении данные методы неэффективны. Отказ от курения непосредственно не влияет на уменьшение симптомов недержания, но значительно снижает вероятность развития брон-холегочных заболеваний, одним из проявлений которых является кашель, провоцирующий повышение внутрибрюшинного давления.

Упражнения для мышц тазового дна представляют собой комбинацию последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы, поднимающей задний проход, что способствует и «тренировке» мышц сфинктера мочевого пузыря. Для большего эффекта можно использовать специальные влагалищные конусы, к которым по нарастающей в зависимости от возможности их удерживать подвешивается груз. С этой же целью применяют электростимуляцию мышц промежности. При проведении процедуры используют специальные приборы с электродами, которые накладывают на кожу промежности или вводят во влагалище. По электродам проводятся высокочастотные (от 2 до 4 Гц) и низкочастотные (10 Гц) токи. Электрические импульсы способствуют рефлекторному сокращению мышц, вследствие чего укрепляется сфинктер мочевого пузыря и устраняются начальные проявления недержания мочи.

При стрессовом недержании мочи применяют α-адреномиметики (ду-локсетин) и эстрогены. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема (лечебная доза 0,5 мг в сутки, поддерживающая - 0,5 мг 2 раза в неделю), так как в этом случае системного воздействия не отмечают.

При ургентном недержании мочи назначают антихолинергические препараты (оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 2-4 раза в сутки, толтеродин 1-2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.). Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекса в виде внутрипузырных инъекций можно применять исключительно в специализированных центрах.

Хирургическое лечение является основным и наиболее эффективным методом при стрессовом недержании мочи. В процессе поисков оптимальной операции было придумано более 300 методов. В итоге последние годы широко и с хорошими результатами используются биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Эта малотравматичная операция выполняется из небольших разрезов. Наибольшее распространение из этой группы в настоящее время получила операция TVT(Tension-Free Vaginal Tape), то есть свободная синтетическая петля с малым натяжением. Операцию можно выполнять под местной или эпидуральной анестезией, что позволяет в результате контакта с пациенткой осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи (степень натяжения ленты). Техника операции следующая:

Рис. 16.1. Операция TVT

Рис. 16.2. Операция TVT-O

в передней стенке влагалища ниже уретры делают небольшой разрез, через который в обход шейки мочевого пузыря с обеих сторон проводят специальную синтетическую петлю в надлобковую область. Петля располагается свободно, без фиксации швами и натяжения (рис. 16.1). В настоящее время хорошо зарекомендовала себя модификация данной операции TVT-O (obturator), когда концы петли проводят не через надлобковую область, а через запирательные отверстия (рис. 16.2). Ее преимуществом является меньшая вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при проведении петли. Когда недержание мочи сочетается с опущением или выпадением тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), необходимо одновременно хирургически устранить и эти заболевания. В противном случае их прогрессирование приведет к ослаблению эффекта выполненной операции.

Когда петлевые операции неэффективны, используют искусственный сфинктер мочевого пузыря, состоящий из клапана, который имплантируется в половые губы. При необходимости мочеиспускания пациентка надавливает на клапан, манжета, сдавливающая мочеиспускательный канал, сдувается, освобождая просвет уретры.

Прогноз при своевременно выполненном хирургическом лечении благоприятный.

16.1.2. Мочеполовые свищи

Мочеполовым свищом называют патологическое сообщение между органами мочевой и половой систем. Если свищ сообщается с кожей или стенкой влагалища и его содержимое выделяется наружу, он называется наружным. Характерным симптомом наружного свища является постоянное недержание мочи. Внутренний свищ не сообщается с кожей или влагалищем.

Этиология и патогенез. Чаще всего мочеполовые свищи у женщин возникают в результате ятрогенных незамеченных или недостаточно профессионально ушитых повреждений мочевых органов во время акушерско-гинекологических операций или в связи с трофическими расстройствами в стенке мочевого пузыря во время длительно и с осложнениями протекающих родов.

Наиболее тяжелую группу составляют радиационные пузырно-влагалищ-ные свищи. Они образуются в результате некроза стенки влагалища и мочевого пузыря после лучевой терапии опухолей внутренних гениталий. Значительно реже причиной развития свищей являются гнойные процессы в яичниках и трубах, бытовая травма и др. Постоянно выделяющаяся из влагалища моча вызывает мацерацию кожи, способствует развитию различных воспалительных процессов в данной области. Большинство пациенток на фоне послеоперационных рубцовых процессов, изменения трофики и иннервации имеют нарушения уродинамики нижних и верхних мочевых путей, что приводит к развитию гидроуретеронефроза и хронического пиелонефрита. Таким образом, наличие мочеполового свища является серьезной медицинской и социальной проблемой.

Классификация. Мочеполовые свищи в зависимости от затронутых органов подразделяются:

на мочепузырные - пузырно-влагалищные, пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные;

мочеточниковые - мочеточниково-влагалищные, мочеточниково-маточные; уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные; комбинированные сложные мочеполовые;

резервуарно-влагалищные (свищ между искусственным кишечным мочевым пузырем и влагалищем).

Мочепузырные свищи, как правило, возникают вследствие ятрогенного повреждения мочевого пузыря во время акушерско-гинекологических операций или очаговой ишемии с последующим некрозом, вызванным прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода к лонным костям. Пузырно-влагалищные фистулы являются самыми распространенными среди всех генитальных свищей и составляют от 45,0 до 85,0 %, а по нашим данным - 58,9 %.

В большинстве случаев пузырно-влагалищные свищи образуются, когда операция проходила с техническими трудностями и в ходе нее отмечалось значительное кровотечение, для остановки которого использовались грубое наложение зажимов и прошивание тканей толстыми шелковыми лигатурами.

Симптоматика и клиническое течение. Основным симптомом пузырно-влага-лищного свища является недержание мочи. После интраоперационного повреждения мочевого пузыря подтекание мочи из влагалища начинается на 5-8-е сутки. Если свищевое отверстие не более 0,3-0,5 см, то мочеиспускание по уретре может быть сохранено. Наряду с этим отмечается и недержание мочи. В области фистулы на шелковых лигатурах могут образоваться камни. Свидетельством тому служит присоединение дизурии и гематурии.

Диагностика. Выявление мочепузырно-влагалищного свища основывается на данных влагалищного исследования, осмотра влагалища в зеркалах, цистоскопии, ультразвуковых и рентгенологических методов исследования. Следует установить размеры, количество, формы и расположения фистул.

Влагалищное исследование позволяет определить расположение, форму и состояние свищей. Свищевое отверстие после экстирпации матки всегда располагается в зоне рубца сшитых стенок влагалища. Для облегчения идентификации в мочевой пузырь вводят раствор метиленового синего.

Цистоскопия дает представление о локализации свищевого отверстия, его отношении к устьям мочеточников и к внутреннему отверстию уретры. Можно увидеть лигатуры, которыми был прошит мочевой пузырь, и лигатурные камни. О состоянии верхних мочевых путей и почек можно судить по результатам УЗИ, экскреторной урографии и сцинтиграфии.

Пузырно-маточные, пузырно-придатковые, параметрально-пузырные свищи относятся к редким видам генитальных свищей. Они также возникают после ятрогенных повреждений соответствующего органа.

Мочеточниковые свищи. Мочеточниково-влагалищные свищи образуются в результате незамеченных проникающих ятрогенных повреждений мочеточников во время акушерско-гинекологических и хирургических операций. Нарастающая урогематома в забрюшинном пространстве приводит к ее опорожнению через культю влагалища. Как правило, это происходит на 5-8-е сутки после операции. Образуется мочеточниково-влагалищный свищ. Он может развиться и в более поздние сроки после операции в результате повреждения мочеточника (грубое взятие в зажим) с образованием некроза, а затем дефекта. По нашим данным, мочеточниково-влагалищные свищи встречаются в 18,9 % случаев.

Симптоматика и клиническое течение. Ведущий симптом мочеточниково-вла-галищного свища - постоянное подтекание мочи из влагалища при сохраненном нормальном мочеиспускании. Данные свищи всегда сопровождаются сужением мочеточника, что приводит к развитию гидроуретеронефроза и появлению болей в поясничной области на соответствующей стороне. На фоне уростаза может возникнуть пиелонефрит.

Диагностика основана на характерных жалобах пациента, данных влагалищного исследования, УЗИ почек, мочевого пузыря и цистоскопии с катетеризацией мочеточников. В случае выделения мочи из влагалища в первую очередь надо исключить пузырно-влагалищный свищ. Это делают следующим образом. Влагалище тампонируют марлевым тампоном, после чего в мочевой пузырь вводят раствор, окрашенный метиленовой синью. Если тампон во влагалище пропитывается жидкостью, но не окрашивается в синий цвет, это означает, что пузырно-влагалищный свищ исключается и можно говорить о мочеточниково-влагалищном свище.

Обязательно проводят УЗИ почек. В большинстве случаев пузырно-мочеточ-никовый свищ возникает на фоне обструкции мочеточника. На сонограммах почек четко выявляются признаки гидроуретеронефроза на стороне свища. Экскреторная урография подтверждает обструкцию в нижней трети мочеточника, а иногда можно отметить и проникновение контрастного вещества за пределы мочеточника.

Мочеточниково-влагалищные свищи практически всегда представляет угрозу для функции почки. Даже в тех случаях, когда они самостоятельно закрываются, в их зоне остается рубец, который со временем может привести к гибели почки. При подозрении на такой свищ семейный врач должен направить больного на консультацию к урологу.

Мочеточниково-маточные свищи образуются после медицинского аборта или кесарева сечения, в результате незамеченного ятрогенного повреждения

мочеточника. Они встречаются очень редко. Клинические проявления и лечение такие же, как и при мочеточниково-влагалищных свищах.

К редким влагалищным свищам относятся уретро-влагалищные и уретро-пузырно-влагалищные свищи, комбинированные сложные мочеполовые фистулы и резервуарно-влагалищные свищи. Последние не являются ятрогенными, а возникают как осложнение после радикальной цистэктомии с экстирпацией матки и илеоцистопластикой. Диагностика такая же, как и при всех влагалищных свищах.

Лечение мочеполовых свищей. Консервативное лечение неэффективно даже при небольших свищах. Основной метод - оперативный. Пузырно-влагалищ-ные свищи ушивают через влагалище (фистулорафия), а при мочеточниково-влагалищных выполняют уретероцистоанастомоз (рис. 52, см. цв. вклейку) или операцию Боари (рис. 53, см. цв. вклейку).

Прогноз благоприятный только при своевременно выполненном хирургическом лечении.

16.2. НОЧНОЙ ЭНУРЕЗ

Ночной энурез (ночное недержание мочи) - непроизвольное выделение мочи во время сна. Обычно под термином энурез понимают ночное недержание мочи. В действительности существуют два вида энуреза - дневной и ночной. В отличие от ночного энуреза, который происходит только во время сна, дневной проявляется непроизвольным выделением мочи в состоянии бодрствования. Более 80 % больных, страдающих энурезом, имеют только ночное недержание мочи, у остальных возможно сочетание обоих видов или только дневной энурез.

У младенцев и маленьких детей произвольный контроль над мочеиспусканием отсутствует; он появляется по мере созревания центральной нервной системы. Рефлексы, регулирующие функцию нижних мочевых путей, как правило, формируются к 3-4-м годам, поэтому диагноз «энурез» правомочно устанавливать с 5-летнего возраста.

Выделяют первичный и вторичный энурез. Под первичным понимают непроизвольное недержание мочи с момента рождения и при отсутствии «сухого» периода после 5-летнего возраста. Вторичным считается энурез, возобновившийся вновь, после 6 и более месяцев, свободных от ночного недержания мочи.

Эпидемиология. У детей энурез - наиболее распространенное заболевание и до 7 лет встречается с частотой 5-10 %. У мальчиков он наблюдается в 2 раза чаще, чем у девочек. К 10-летнему возрасту энурез проходит у 95 %, а к 15 годам - у 99 % пациентов.

Этиология и патогенез. Несмотря на огромное количество научных работ, посвященных энурезу, на сегодняшний день этиология и патогенез его изучены недостаточно. Выделяют два варианта энуреза: 1) энурез, при котором недержание мочи возникает и в ночное, и в дневное время; 2) моносимптом-ный энурез, при котором ребенок мочится непроизвольно только ночью во время сна.

Энурез с дневным и ночным недержанием мочи обычно связан с патологией нижних мочевыводящих путей. При уродинамическом обследовании часто

обнаруживают нестабильность детрузора и снижение функциональной емкости мочевого пузыря при нормальной его анатомической емкости. Подтверждением тому, что в основе недержания мочи лежит гиперактивность детрузо-ра, является эффективность антихолинергических препаратов при лечении этой формы энуреза. У таких детей могут быть врожденные аномалии уроге-нитальной области (эктопия мочевого пузыря, эктопия устьев мочеточников, эписпадия). У мальчиков необходимо исключать обструкцию по ходу моче-выводящих путей (гидронефроз, стриктура мочеточника или уретры, клапан уретры и др.). Внезапно возникший энурез и учащенное мочеиспускание могут быть следствием глистной инвазии. Кроме того, этот вид энуреза встречается у детей с отставанием умственного развития (олигофрения), с психозами, шизофренией и эпилепсией.

Моносимптомный энурез, как правило, характеризуется отсутствием даже при углубленном обследовании какой-либо психической, неврологической и урологической патологии. Единственным отличием детей, страдающих моносимптом-ным энурезом, от здоровых детей является ночное недержание мочи. Органическая патология у них выявляется очень редко, по данным разных авторов, от 1 до 10 % случаев.

Среди причин, способствующих развитию энуреза, выделяют нарушение формирования контроля функции нижних мочевыводящих путей со стороны центральной нервной системы, нарушение сна и секреции вазопрессина (антидиуретический гормон), генетические факторы (наследственность), задержку возрастного развития и стрессы.

Энурез не является психосоматическим заболеванием. Однако неблагоприятные социальные факторы и хронические стрессы способствуют задержке церебрального контроля над мочеиспусканием. Известно, что энурез чаще наблюдается у детей, растущих в семьях с низким социально-экономическим статусом. Если в семье постоянная стрессовая обстановка, вероятность развития заболевания увеличивается в 3 раза.

Наиболее обоснована теория, объясняющая возникновение энуреза у детей задержкой созревания организма в целом и, как следствие, задержкой развития различных структур головного мозга, в том числе отвечающих за контроль функции нижних мочевыводящих путей.

Моносимптомный ночной энурез отражает отставание нейрофизиологического развития, которое проявляется в задержке восприятия головным мозгом информации о наполнении мочевого пузыря и сокращений его детрузора.

Симптоматика и клиническое течение. Основной и наиболее частый симптом - недержание мочи во время сна. Частота непроизвольных ночных мочеиспусканий может варьировать от единичных случаев в течение месяца до нескольких раз за ночь. Для некоторых пациентов с энурезом характерны эмоциональная лабильность и неврозы. У таких больных отмечается тревожный характер, поверхностный беспокойный сон с множеством сновидений, переживание своего недостатка, усиление проявлений энуреза под воздействием психотравмирующих ситуаций.

Диагностика. Обследование больного начинают с тщательного сбора жалоб и анамнеза как у ребенка, так и у его родителей. При расспросе уточняют

проявления недержания мочи (ночное, дневное, смешанное, императивные позыв и др.), характер сна (глубокий, тревожный), наличие инфекций мочевых путей, врожденных пороков мочевыводящих органов, число случаев энуреза в неделю, месяц, наличие «сухого» периода и его продолжительность. Обязательно выясняют акушерский (родовая травма, гипоксия плода и др.) и семейный анамнез (энурез у родителей ребенка и ближайших родственников), а также присутствие стрессогенных ситуаций в семье.

Физикальное исследование заключается в осмотре наружных половых органов для выявления аномалий развития и признаков воспаления. При аномалиях нервной системы в крестцовой области можно обнаружить липомы, участки повышенного оволосения и пигментные пятна. Для оценки неврологического статуса определяют кожную чувствительность, исследуют буль-бокавернозный рефлекс, рефлексы нижних конечностей и оценивают тонус анального сфинктера. Пациенты или их родители заполняют дневник мочеиспусканий на протяжении не менее 3 суток. На основании этих данных определяют количество мочеиспусканий, число эпизодов недержания мочи в разное время суток, объем мочевого пузыря и наличие императивных позывов к мочеиспусканию.

Выполняют клинические и биохимические анализы крови и мочи, прежде всего для исключения мочевой инфекции. УЗИ почек и мочевых путей позволяет исключить остаточную мочу и нарушение уродинамики верхних мочевых путей. Уродинамическое исследование может выявить инфравезикальную обструкцию и нестабильность детрузора.

Во время цистоскопии можно определить емкость мочевого пузыря, трабеку-лярность его стенки, зияние шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева-Шрам-ма). Рентгенологическое исследование заключается в выполнении рентгенограмм черепа в области турецкого седла для выявления возможных изменений гипофиза и рентгенограмм пояснично-крестцового отдела позвоночника, на которых можно обнаружить незаращение дужек позвонков (spina bifida).

Лечение энуреза, вызванного органической патологией мочеполовой или нервной системы, прежде всего, требует ее устранения. В остальных случаях лечение заключается в назначении поведенческой, медикаментозной и психотерапии.

Поведенческая терапия направлена на выработку условного рефлекса мочеиспускания. С родителями ребенка проводят подробную разъяснительную беседу. Рекомендуют уменьшить потребление жидкости во второй половине дня, особенно вечером, опорожнять мочевой пузырь перед сном. Ребенок должен спать на жесткой, теплой кровати, избегать переохлаждений. Из пищевого рациона исключают кофе и содержащие кофеин продукты, усиливающие диурез. Необходимо проводить «тренировку мочевого пузыря», суть которой заключается в постепенном увеличении интервалов между мочеиспусканиями и таким образом увеличении объема мочевого пузыря. Одной из эффективных поведенческих методик является выработка рефлекса пробуждения. Для этой цели применяют специальные детекторы, подсоединенные к сигнальному устройству (будильник) с тонким проводком, со специальной прокладкой (подушечкой), которая подкладывается под пациента.

Во время сна при непроизвольном мочеиспускании капли мочи, попавшие на прокладку, вызывают замыкание электрической цепи и звуковой сигнал, который пробуждает больного и вынуждает продолжить мочеиспускание в туалете.

Эффективными методами немедикаментозного лечения энуреза являются психотерапия и гипноз.

Медикаментозное лечение энуреза включает назначение препаратов с анти-холинергическим действием (оксибутинин), трициклических антидепрессантов (мелипрамин) и аналогов вазопрессина (десмопрессин).

Антихолинергические препараты наиболее эффективны при энурезе с ночными и дневными проявлениями, частыми и императивными позывами, когда в основе патологического процесса лежит гиперактивность детрузора мочевого пузыря. Трициклические антидепрессанты обладают антихолинергическим и спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру стенки мочевого пузыря, что увеличивает его функциональную емкость. У половины пациентов наступает излечение, у 80 % - улучшение. Десмопрессин обладает выраженным антидиуретическим действием, он снижает объем образующейся ночью мочи. Рекомендуется назначать детям старше 5 лет с моносимптомным ночным энурезом. Эффективность достигает 70 %.

Эффективность лечения энуреза достаточно высока, однако отмена медикаментозной терапии в ряде случаев приводит к возобновлению симптоматики. Рекомендуется продолжать терапию до 4 недель «сухого» периода. О полном успехе лечения можно говорить в том случае, когда в течение 2 лет после его завершения не было ни одного эпизода ночного недержания мочи.

Прогноз благоприятный. В подавляющем большинстве случаев энурез исчезает по достижении пубертатного возраста. В случае органической причины энуреза следует ее устранить.

16.3. НЕЙРОГЕННЫЕ РАССТРОЙСТВА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Нейрогенный мочевой пузырь - клинический синдром, возникающий в результате нарушения иннервации мочевого пузыря на различных уровнях: от коры головного мозга до его интрамурального аппарата. Он может проявляться нарушением как резервуарной, так и эвакуаторной функции мочевого пузыря, что и определяет симптоматику расстройств мочеиспускания. Несмотря на развитие современной урологии, лечение больных с нейрогенным мочевым пузырем остается одной из наиболее сложных и противоречивых проблем и требует взаимодействия в диагностическом и лечебном процессе как урологов, так и неврологов.

Этиология и патогенез. Нейрогенные расстройства мочеиспускания развиваются в результате частичного или полного разобщения спинальных, супра-спинальных центров с мочевым пузырем. Основными причинами их развития являются воспалительно-дегенеративные заболевания центральной нервной системы, травматические повреждения (сдавливания, разрывы), в том числе

ятрогенные (как правило, операции на тазовых органах), острые нарушения кровообращения, опухоли головного и спинного мозга и их оболочек, врожденные пороки развития (миелодисплазия), рассеянный склероз, сахарный диабет и др. В ряде случаев органических изменений в центральной и периферической нервной системе обнаружить не удается. Считается, что в патогенезе таких нарушений ведущая роль принадлежит гипоталамо-гипофизарной недостаточности и задержке созревания центров системы регуляции акта мочеиспускания.

Классификация. В настоящее время предложено множество классификаций нейрогенных нарушений мочеиспускания. В клинической практике наиболее удобно подразделять нейрогенный мочевой пузырь на гипотоничный (атонич-ный) и гипертоничный. В первом случае расстройства мочеиспускания протекают с преобладающим нарушением резервуарной, а во втором - эвакуаторной функции мочевого пузыря.

Симптоматика и клиническое течение. У больных с гипотоничным мочевым пузырем позыв к мочеиспусканию слабо выражен или отсутствует. Больной мочится редко, вялой струей. В последующем это приводит к развитию хронической задержки мочи, ПМР, гидроуретеронефроза и ХПН. Перерастяжение мочевого пузыря и его сфинктера сопровождается подтеканием мочи по каплям (парадоксальная ишурия).

Гипертоничный мочевой пузырь, наоборот, характеризуется повышенной сократимостью и гиперрефлексией детрузора. Функциональная емкость мочевого пузыря снижается, что приводит к невозможности накапливать достаточное количество мочи. Больные жалуются на учащенное, болезненное мочеиспускание малыми порциями, внезапно возникающие неудержимые (императивные) позывы к мочеиспусканию и ургентное недержание мочи. Присоединяющаяся инфекция мочевых путей еще в большей степени нарушает мочеиспускание и ухудшает качество жизни пациентов.

Диагностика основана на жалобах, данных анамнеза и объективного исследования. Собирая анамнез, следует выяснить характер заболевания, явившегося причиной нейрогенной дисфункции мочевого пузыря. Объективный осмотр включает обязательное определение неврологического статуса пациента, топическую диагностику уровня поражения нервной системы.

Физикальное обследование больных с гипотоничным мочевым пузырем позволяет выявить выбухание брюшной стенки над лоном и пальпировать в данной области перерастянутый мочевой пузырь.

В анализах мочи в случае присоединения инфекционно-воспалительного процесса определяют лейкоциты и бактерии.

Для оценки состояния мочевого пузыря, выявления ретенционных изменений верхних мочевых путей применяют рентгенорадионуклидные методы диагностики. Окончательный диагноз устанавливают на основании комплексного уродина-мического исследования, которое включает урофлоуметрию, цистоманометрию, профилометрию уретры, тест давление-поток. Проводят видеоуродинамическое исследование, которое включает одновременную регистрацию внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давления, а также результаты урофлоуметрии и запись рентгеноскопического изображения нижних мочевых путей.

Лечение. Необходимо прежде всего провести коррекцию основного заболевания, явившегося причиной нейрогенных расстройств мочеиспускания. Дальнейшее лечение включает медикаментозную терапию, электростимуляцию и хирургическое лечение. Пациентам с гипотоничным мочевым пузырем назначают препараты, стимулирующие активность детрузора, а лечение больных с гиперто-ничным мочевым пузырем проводят в соответствии с принципами коррекции гиперактивного мочевого пузыря.

В последнее время все чаще применяют электростимуляцию мочевого пузыря, а при гипертоничном варианте его нейрогенной дисфункции - введение в детрузор ботулинического токсина.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием к хирургическому лечению, которое может быть органосохраняющим и орга-ноуносящим (замещение мочевого пузыря участком подвздошной кишки). Больным с гипотоническим мочевым пузырем проводят периодическую катетеризацию, а в ряде случаев - постоянное отведение мочи через надлобковый дренаж.

16.4. ГИПЕРАКТИВНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Гиперактивный мочевой пузырь - клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и нокту-рией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). Синонимами гиперактивного мочевого пузыря являются ургентный синдром (от англ. urgency - срочность, настоятельность) и синдром учащенного и ургентного мочеиспускания.

Этиология и патогенез. К настоящему времени удалось установить, что причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является гиперактивность детрузора. По определению последнего комитета по стандартизации терминологии функции нижних мочевых путей, термин гиперактивность детрузора обозначает непроизвольные сокращения детрузора (амплитуда более 5 см вод. ст.), которые возникают спонтанно или могут быть вызваны специально (при изменении положения тела, кашле и т. п.), несмотря на то что человек пытается подавить эти сокращения волевым усилием.

Симптоматика и клиническое течение. Гиперактивность мочевого пузыря включает триаду симптомов: учащенное и ургентное мочеиспускание в сочетании с ургентным недержанием мочи или без него. Ургентное мочеиспускание представляет собой такое состояние, когда позыв к акту мочеиспускания выражен так сильно, что больные не могут его задерживать на необходимое для них время.

Ургентное мочеиспускание и ургентное недержание мочи - наиболее неприятные для больных симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Они оказывают на них отрицательное влияние, нередко вызывая нервно-психические расстройства. В тяжелых случаях такие больные имеют социальные

проблемы на уровне общения с родственниками и коллегами по работе. Многие пациенты вынуждены оставить привычную работу и проводить большую часть своего времени дома, вблизи туалета. Нередко у больных с гиперактивным мочевым пузырем возникают проблемы в семейных отношениях, которые связаны с отказом от половых сношений из-за боязни усиления симптомов гиперактивного мочевого пузыря или возникновения непроизвольного мочеиспускания в период коитуса. У подавляющего большинства больных первым симптомом гиперактивного мочевого пузыря являлось учащенное мочеиспускание с последующим развитием ургентного мочеиспускания и ургентного недержания мочи.

Диагностика. Диагноз гиперактивного мочевого пузыря основывается на жалобах, анамнестических данных и результатах уродинамического исследования.

Уродинамическое исследование, прежде всего цистометрия, является основным методом диагностики гиперактивного мочевого пузыря. Способность де-трузора растягиваться в ответ на поступление жидкости в мочевой пузырь и поддерживать в нем давление на достаточно низком уровне, не вызывающем сокращение детрузора, получило название адаптационной способности мочевого пузыря. Нарушение этой способности сопровождается детрузорной гиперактивностью, диагностика которой очень важна в оценке гиперактивного мочевого пузыря.

Наиболее точным и информативным методом является видеоуродинами-ческое исследование.

Лечение больных с гиперактивным мочевым пузырем направлено на восстановление утраченного контроля накопительной способности мочевого пузыря. Оно может быть консервативным и оперативным. Основной метод лечения - консервативный, он включает медикаментозное лечение, поведенческую терапию, метод биологической обратной связи, электрическую стимуляцию и ней-ромодуляцию.

Медикаментозное лечение - первый и основной метод лечения всех форм гиперактивного мочевого пузыря. Наиболее часто используют антихолинергические препараты и трициклические антидепрессанты.

Антихолинергические препараты (холинолитики, мускариновые антагонисты) блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, что предупреждает или значительно снижает действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. К препаратам с антихолинергическим механизмом действия относят атропина сульфат, пропантелина бромид, троспия хлорид, толтеро-дина тартрат и дарифенацин. Препаратами с сочетанным (холинолитическим и миотропным спазмолитическим) механизмом действия являются оксибути-нина гидрохлорид, дицикломин и флавоксат.

Трициклические антидепрессанты - имипрамин и амитриптилин - тормозят обратный захват норадреналина, серотонина и дофамина. Помимо этого, они обладают центральным и периферическим антихолинергическим действием и оказывают тормозящий эффект на центральную нервную систему, что выражается в седативных свойствах.

Поведенческая терапия - наиболее простой и безопасный метод лечения гиперактивного мочевого пузыря. Он заключается в составлении дневника мочеиспусканий с последующей оценкой интервалов между мочеиспусканиями и подсчетом числа эпизодов ургентного недержания мочи. Основываясь на полученных данных, больному предлагают задерживать мочеиспускание при возникновении позыва к нему, при этом каждый раз увеличивать интервалы между мочеиспусканиями. Это нередко позволяет восстановить нормальный режим опорожнения мочевого пузыря путем выработки условного рефлекса.

Метод биологически обратной связи заключается в подавлении непроизвольных сокращений детрузора посредством сокращений мышц тазового дна. Существуют два способа проведения биологической обратной связи: цистомет-рический и электромиографический. Использование зрительного и слухового контроля, а также участие больного в процессе лечения позволяют качественнее управлять поведением мочевого пузыря.

Нейромодуляция предполагает электростимуляцию в течение длительного периода времени, при этом используются параметры электрического тока, которые не вызывают неприятных ощущений. Таким образом, под нейромо-дуляцией следует понимать процесс формирования утраченного механизма действия (мочеиспускания) при помощи прямой или опосредованной электростимуляции нервных волокон. В настоящее время в лечении симптомов гиперактивного мочевого пузыря используют следующие виды нейромодуляции: аногенитальную электрическую стимуляцию, транскутанную электрическую нервную стимуляцию, афферентную нервную стимуляцию тибиального нерва, сакральную нейромодуляцию.

Современным и эффективным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является введение в детрузор ботулинического токсина. Последний блокирует нервно-мышечную передачу в синапсах и устраняет непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Инъекцию препарата производят в процессе цистоскопии в мышечный слой стенки мочевого пузыря специальной иглой.

Оперативные методы лечения применяют только в случае неэффективности длительно проводимой медикаментозной терапии и/или значительном уменьшении емкости мочевого пузыря. Наиболее часто используют денервацию мочевого пузыря или илеоцистопластику.

Контрольные вопросы

1. Приведите классификацию недержания мочи.

2. Перечислите факторы риска развития недержания мочи.

3. Что включает лечение стрессового недержания мочи?

4. В чем причины образования пузырно-влагалищных свищей?

5. Каковы этиология и патогенез ночного энуреза?

6. Что понимают под нейрогенными расстройствами мочеиспускания?

7. Как диагностируют гиперактивный мочевой пузырь?

Клиническая задача

Больная, 54 года, обратилась с жалобами на неконтролируемое выделение мочи при кашле, смехе, чихании, незначительной физической нагрузке. Вышеуказанные жалобы появились около 7 лет назад. К врачу не обращалась. За последние 6 месяцев отмечает значительное увеличение количества подтекающей мочи. В последнее время вынуждена ежедневно пользоваться гигиеническими прокладками, стала избегать появления в общественных местах. В анамнезе четыре беременности: трое родов и один аборт. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, повышенного питания. Осмотр наружных половых органов и влагалищное исследование патологии не выявили. После наполнения мочевого пузыря при натуживании больной в гинекологическом кресле из наружного отверстия уретры выделяется моча.